Divadlo, které zachraňuje životy – simulační medicína

12. března 2012, Zdravotnické noviny

Metoda simulace při medicínském vzdělávání zaznamenává největší rozvoj v USA. Americká Mayo Clinic poskytla brněnské Fakultní nemocnici u sv. Anny (FNUSA) licenci pro vybudování a provoz multidisciplinárního simulačního centra. Na jeho přípravě v Brně pracuje zástupce přednosty Anesteziologicko-resuscitační kliniky LF MU a FNUSA MUDr. Václav Zvoníček.

• Jak vznikla myšlenka na vybudování centra simulační medicíny v Brně?

Záměr zřídit multidisciplinární simulační centrum ve FNUSA v Brně vznikl na základě dlouhodobé spolupráce s americkou Mayo Clinic. V jejím pojetí je vedle vědy nedílnou součástí medicíny i vzdělávání. Myšlenka simulačních metod funguje v USA přibližně deset let a vzdělávání mediků i lékařů tam jde právě cestou simulačních postupů. Myšlenka strategického mezinárodního projektu vznikla na základě možnosti využít know-how ze simulačního centra Mayo Clinic v Brně.

•  Co vlastně pojem simulační medicína znamená?

Zatímco například v letectví je již desítky let simulace standardní normou vzdělávání pilotů, v medicíně nic takového v praxi neexistovalo, přestože už zakladatelé Mayo Clinic takovou myšlenku měli. Předpokládali, že medici by se měli přestat učit na lidech. V praxi však realizace začala až po roce 2000, kdy se rozvinul nový postup simulační medicíny. Ten spočívá v tom, že se podle určitých scénářů vytvářejí různé medicínské situace a celá výuka připomíná divadlo. A divadlo to vlastně i je, užívají se termíny jako stage (pódium), scénář či ozvučení. V rámci takového divadla se určitá situace simuluje ("hraje") podle předem vytvořeného scénáře a pedagog při tom stanoví, co se bude dít a co se tímto postupem posluchač má naučit. Role pedagoga spočívá také v tom, že během simulace reaguje na to, jak ti, jež učí, postupují. Metoda se uplatňuje nejen při výuce mediků, ale zejména lékařů.

•  Jak vypadá konkrétně proces výuky s použitím takové simulace?

Lékař ve výuce během simulace standardně vyšetří pacienta, objedná si laboratorní a jiná vyšetření, jejichž výsledky získá v reálném čase, dále stanoví diagnózu, provádí léčbu – podává infuze a skutečné léky, virtuálního pacienta sleduje na monitorech a přístrojích stejných jako v běžné praxi. Naprogramovaná simulační figurína umožňuje provádět poslech srdce a plic, umělou plicní ventilaci, dá se nastavit traumatické postižení a mnoho dalších akutních stavů. Existují modely pro výuku bronchoskopie, gastroskopie, pro laparoskopické operace a supersofistikované technologie zprostředkují naprosto realistické podmínky.

•  Co všechno figurína virtuálního pacienta "umí"?

Figuríny se uplatňují hlavně v simulování těžkých traumat nebo bezvědomí, kdy tolik nezáleží na komunikaci s pacientem, ale jde hlavně o resuscitaci, vyšetřovací metody technického rázu nebo řešení akutních stavů. Figurína při tom reaguje na fyzickou resuscitaci, eviduje, jak kvalitně se provádí stlačování hrudníku, prodýchávání, jak se používá defibrilátor nebo léky. Existuje ale i vyšší úroveň simulace – cvičí se týmová spolupráce. Jde o případy, kdy se během resuscitace stane nějaká nežádoucí, rušivá příhoda. Vedoucí týmu pak musí dokázat odvést pozornost členů týmu od nežádoucího podnětu a soustředit ji výhradně na resuscitaci.

• Jak vstupuje do procesu pedagog, který simulaci řídí?

Virtuální pacient dokonce mluví. Ten, kdo řídí výuku, tak operativně vstupuje do procesu (za simulátor mluví vyučující a jeho hlas se přenáší do figuríny). Realismus spočívá i v detailech prostředí nemocničních pokojů, jejich vybavení… Jedno vystoupení – scénář – trvá zpravidla patnáct až třicet minut, vše se zaznamenává na video a zkušený lékař pak provádí rozbor, během nějž se vytvářejí zpětné vazby a dochází k procesu učení. Frekventanti takového vzdělávání získávají během simulace úplně jiné dovednosti, než by jim dala teoretická výuka.

• Co je hlavním důvodem pro zavádění takto netradiční metody?

Zásadní výhodou je využití simulací v prevenci chyb lékařů. Simulují se krizové situace a lze se tak bez rizika naučit postupy pro akutní stavy a jak na ně správně reagovat. Další zajímavou možností jsou simulace zřídka se vyskytujících diagnóz. Příkladem může být zástava srdce po toxickém účinku při lokální anestezii. Některá lokální anestetika totiž výjimečně mohou takto působit, ale takové případy se v praxi vyskytují velmi zřídka. Právě při mém pobytu na Mayo Clinic byl prezentován případ, kdy byla taková zástava srdce simulována a shodou okolností se jeden ze školených lékařů následně s touto situací setkal u pacienta a zachránil jej díky včasné a správné reakci. Je to příklad přímé záchrany života díky simulační medicíně.

•  Simulační medicína pracuje pouze s figurínami a přístroji?

Vedle zmíněných typů simulace na figurínách je mnoho dalších situací, které simulují se standardizovanými pacienty. Jde o herce, kteří jsou naučeni simulovat určitou diagnózu a mají detailně naučené scénáře, aby přesně dokázali reagovat. Vše probíhá v realistických ambulancích a lékař stanovuje diagnózu. Tyto metody se hodně využívají v interní medicíně, lékaři se tak ale učí komunikovat i s pacientem. Někdy se dokonce využívá kombinace metod, kdy za pacienta mluví živý herec, ale výkony se provádějí na figuríně.

•  Mluvil jste o simulaci traumat a interní medicíně. Kde ještě má simulační medicína uplatnění?

Simulace se dá rozvinout do všech oblastí medicíny, například i na komunikaci s příbuznými, kdy se lékař naučí vyhýbat chybám, které mohou být příčinou nejčastějších nedorozumění. Jde třeba o nácvik komunikace sdělování špatné zprávy, řešení konfliktu v situaci, kdy si příbuzný stěžuje na lékařský postup, a podobně. Viděl jsem v USA simulaci, při níž šlo o získávání souhlasu příbuzného – herec představoval nedůvěřivého rodiče a úkolem lékaře bylo odklonit jej od hněvu, což nebylo jednoduché. Jiným případem může být nechápavý pacient, který vyžaduje detailní vysvětlení…

•  Na jaké úrovni je simulační medicína u nás?

Pokud vím, používají se jednotlivě simulační přístroje, nezaznamenal jsem ale, že by se u nás uplatňovaly simulační scénáře tak propracované jako v USA. Ve Fakultní nemocnici u svaté Anny provádíme na simulátorech scénáře jednoduššího typu, například kurzy zajištění dýchacích cest – tyto scénáře jsou zaměřeny na dovednosti, jako je intubace v reálné situaci a podobně. Dnes již standardně probíhá simulační výuka intenzivní medicíny studentů Lékařské fakulty Masarykovy univerzity.

•  Jak by mělo vypadat připravované simulační centrum ve FNUSA v Brně?

Mělo by zde být celé centrum s příjmovými urgentními místnostmi, operačními sály, kde by se simulovala anestezie a operace, simulace ambulancí a plánovaly se i experimentální simulace. Hlavně by ale mělo jít o jasné vedení a kvalitu scénářů. Centrum je plánováno jako otevřené všem lékařům z České republiky, mohli by zde působit i pedagogové z jiných fakult a my bychom garantovali simulační kvalitu kurzů.

•  Jaká je vaše role v přípravě projektu?

Byl jsem v rámci přípravy odpovědný za zajištění týmu, v němž by byli specializovaní pedagogové, kteří by pomáhali při tvorbě scénářů. Před spuštěním projektu je třeba minimálně rok nebo dva takové přípravy. Zatím pracujeme na dovybavení simulační laboratoře ve FNUSA, kde se už simulace provádějí. V rámci povinných kurzů lékařské etiky a organizace také plánujeme využít herce k simulaci komunikace příbuzných s lékařem.

•  Co bude znamenat vstup metod simulační medicíny do českého systému medicínského vzdělávání?

Pokud jde o český vzdělávací systém, není s tímto typem výuky problém. Zdá se, že jej bude možné využít snad i pro některé výkony potřebné pro atestace a ty provést právě na simulátorech. Například počet kardiochirurgických operací je omezený – a zde může simulace přispět. Byla by tak nejefektivnější právě pro postgraduální vzdělávání. 

David Daniel